Contoh Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani Calon Dewan

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NOMOR : 1 3/PKM /IV/2013

                Dokter Puskesmas, Kecamatan Ligung, Kabupaten Majalengka Propinsi Jawa Barat

Menerangkan bahwa :

1.       Nama lengkap                                                :     Moh. Deden

2.       Tempat dan tanggal lahir/umur            :     Majalengka, 14 Nopember 1966  / 47 Th;

3.       Jenis Kelamin                                                 :     Laki - laki

4.       Agama                                                               :     Islam

5.       Pekerjaan                                                        :     Karyawan Swasta

6.       Alamat tempat tinggal                               :     Blok Bunga Manis.007 RW.003

                                                                                   Desa Bantarwiri Kec. Ligung Kab. Majalaya

                Menurut pemeriksaan kami, pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *)

                Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf g Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota, Dalam Pemilihan Umum Tahun 2014.

Ligung, 03 April  2013

Dokter Penguji

dr. Nurhasanah

           NIP. 19850324 201001

*) Coret yang tidak perlu

Lokasi:

Berbagi :